支氣管擴張 | 醫學影像學習園地

支氣管擴張 Bronchiectasis


定義

支氣管異常和永久性的擴張,擴張可為侷限性或瀰漫性的,或涉及更廣泛的氣道。

發病機轉

支氣管壁結構遭到破壞,感染是最常見的原因,常見的致病原有腺病毒或流感病毒,或是致病力較強的細菌感染,如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白氏菌或是厭氧菌。其他也有一些非感染性原因,像是接觸到有毒物質,或是吸入酸性胃內容物,或是一些潰瘍性結腸炎、類風溼性關節炎以及乾燥症的病人,比較有可能發生


臨床表現

反覆咳嗽跟咳濃痰,有半數的病人可能會咳血,有些時候病人無症狀,或乾咳,經常見於發生在上肺葉的乾性支氣管擴張症,也有時候會表現呼吸困難或喘鳴,通常反映出廣泛性的支氣管擴張或伴有慢性阻塞性肺病。


確診工具

病史詢問,胸部
X光及CT檢查,支氣管鏡檢查,肺功能檢查,以及一些實驗室的檢查

治療

初期使用經驗性抗生素治療,支氣管擴張劑可以改善氣道阻塞或是幫助清除分泌物,外科治療
(手術切除)目前以不建議使用,當然要依病情而做改變。

[Chest X Ray]
Bronchiectasis
Chest X Ray中可能會無異常,這可能是因為患者的非特異性或疾病還不太嚴重。
X Ray
表現包括:
1.
整個下肺野的肺紋變多(increased lung making)、變密集。
2.
支氣管壁增厚或擴張,當擴張的支氣管中含有空氣時,其增厚的管壁,側面(en profile)會看到呈二條平行的線狀陰影(tram track sign),正面(en face)會看到環狀陰影(ring shadow),當擴張的支氣管充滿fluid,在影像下會看到支氣管變不透亮或看到一些氣-液界面air-fluid levels
3.
受侵犯肺葉幾乎都會喪失容量(volume).
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1.
因為支氣管擴張造成的二條平行的線狀陰影(tram tracks sign) 和肺紋的增加(Increased lung marking)
2.
由支氣管擴張造成的環狀陰影(Ring shadow),有時可看到氣-液界面(air-fluid levels)




[High resolution computed tomography, HRCT]
CT
是目前最常用來確診支氣管擴張症的方法。
CT
下常會發現支氣管壁增厚或管壁有分泌物附著,看起來像兩條平行線(tram-track sign)或像圓形透亮物(signet-ring sign);而排列的方式可能分散開來,或看起來串珠狀(string of beads sign)也可能會聚成囊狀(cluster of grapes);一般來說,擴張的管徑會大於附近血管的1.5倍,裡面可能會含有黏液的阻塞物或碎屑,看起來有air-fluid levels。
依症狀由輕到重可分三種型態:

Cylindrical bronchiectasis
uniform mild dilatation and thickening of airways
signet-ring sign + tram-track sign
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Varicose bronchiectasis
irregular thickening and moderate dilatation of bronchi
除了可看到cylindrical type的特色,還可看到串珠的樣子
signet-ring sign + tram-track sign + string of beads sign
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Cystic bronchiectasis
thickening bronchial walls and severe dilated airways
最嚴重的一種type,所以除了有前兩種type的特色外,還可以發現那些擴張的支氣管聚成一群像葡萄串。
signet-ring sign + tram-track sign + string of beads sign + cluster of grapes
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鑑別診斷

Pneumonia
致病原因由細菌感染而來的,一定會想到肺炎
(pneumonia),常見伴隨有上呼吸道的不適,如咳嗽、有痰、呼吸困難、全身倦怠及發燒等症狀,其中支氣管擴張症不常見發燒及呼吸困難,影像上因為發炎的關係,肺泡裡常散布著發炎物質,使X光透亮度降低,粒狀陰影會出現在病灶處,呈現均勻不透亮,而如果其中有支氣管的透亮影像,就稱為air-bronchogram,且肺炎可以用分布位置來分類,可分為大葉性跟支氣管性肺炎。
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1.
典型的肺泡性陰影,由粒狀陰影所組成
2.
氣體支氣管影像(air-bronchogram)
橫膈膜變得不太明顯


Lung abscess
肺膿瘍也是由感染而來,不過往往此病會好發在有糖尿病、酒癮者或是免疫不全的病患身上,常見原因有吸入食物或分泌物,或是支氣管內阻塞造成感染,肺膿瘍通常會呈現具有中央透明性的球狀陰影,因洞中可能含有空氣,有時會出現
air-fluid level,目前診斷都是要搭配電腦斷層才有辦法。這個病的臨床表現還有影像檢查,都跟支氣管擴張症大相逕庭,不過同樣身為感染的病症,還是要小心診斷
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1.
明顯腫瘤陰影成球狀(spherical shadow),且有內部空洞化的情形
周圍繞了一圈較透明的區域,為膿瘍所在



Tuberculosis
發生在肺的結核病稱為肺結核,臨床上有慢性咳嗽、低熱、盜汗等結核病的症狀表現,其中咳血為肺結肺晚期才有可能的表現,初期並不常見,支氣管擴張症則常有超過半數的人會反覆咳血,胸部X光可以看到因為細菌入侵肺泡細胞,造成發炎、壞死、纖維化、鈣化的結果,因此往往都是看到肺實質的鈣化加上發炎的痕跡,到後期乾酪化壞死的物質經呼吸道排出,就會看到空洞化,呈現卵圓形的透亮影像,臨床還要搭配痰的結核菌試驗才能做出診斷

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1.
肺野的鈣化,常發生在因細菌入侵而壞死並且纖維化後的肺泡細胞
2.
肺門的鈣化,結核菌會經由淋巴流至肺門,使肺門產生病變
淡淡肺炎樣的肺野,呈現孤立性不透亮陰影



特發性肺間質纖維化(IPF)
肺部走向一個慢性纖維化的疾病,臨床症狀上,少痰無濃痰或咳血,臨床症狀有別於支氣管擴張症,可以看到杵狀指,PE常常可在肺底部聽到爆裂音,X光顯示沿著兩肺下部或胸膜下有模糊陰影‭(‬ground-glass showing‭)‬,而支氣管擴張症往往是沿著支氣管分布的範圍有著變化,位置上跟IPF不太一樣,中晚期肺容積經常減少,會呈現蜂巢肺(Honey-comb lung)的型態。
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在兩肺下部,或是沿著胸膜下有模糊陰影(ground-glass showing)



參考資料

1. UpToDate
1) Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults
2) Evaluation of subacute and chronic cough in adults
2. Harrisons-17th-Retail Chapter 252 Bronchiectasis and Lung Abscess
3. http://emedicine.medscape.com/article/354167-overview#a20
4.
醫學影像診斷學 4th,鄭慶明 編譯
5.
圖解胸部X光片,百島祐貴 ,黃明賢