膽管癌 | 醫學影像學習園地

膽管癌 Cholangiocarcinoma

/ 簡宏祐、徐雍智、卓妮、盧泰潤


定義

1.
膽管癌即是膽管上皮(Epithelial cell of bile duct)變異所形成的惡性腫瘤,依照發生位置可分為三種類型,分別是肝內型(Intrahepatic)、肝門型(Perihilar,又稱作Klatskin tumor)和肝外型(Extrahepatic)
2.
肝內型膽管癌佔所有膽管癌的10%,而肝門區膽管癌約佔60~80%,肝外型膽管癌約佔10~30%

危險因子

1.
中華肝吸蟲(Clornorchis sinensis):膽管癌最常見之原因,好發遠東地區。
2.
膽道結石(Cholelithiasis)20%~50%膽管癌患者有膽囊結石(Gall stone)病史,5%~10%患者有肝內結石(Intrahepatic cholelithiasis)病史。
3.
原發性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis)10%患者有原發性硬化性膽管炎病史。
4.
其他癌症病史:10%患者有其他癌症病史。
5.
其他危險因子:潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis)、反覆的細菌性膽管炎、α-1 antitrypsin deficiencyCholedochoenteric anastomosis…等等。

臨床症狀

初期的膽管癌不會有任何臨床表現,直到腫瘤壓迫引發膽道系統阻滯,才會有無痛性黃疸的症狀出現。膽管癌的黃疸通常為間接性黃疸,而其他病因引起的黃疸通常為漸進性黃疸,這是膽管癌重要的特徵之一。其他常見的表現還有皮膚搔癢(66%,與膽酸堆積有關)、右上腹慢性鈍痛(30~50%)、體重減輕(30~50%)、發燒(20%),若黃疸的症狀非常嚴重甚至會出現灰色糞便(clay color stool)與茶色尿液(tea color urine)

影像診斷工具

1.
腹部超音波:肝內型或肝門型膽管癌可見肝內膽管擴張,而肝外膽管及膽囊扁塌,而肝外型膽管癌可見肝外膽管擴張。但是位於肝胰壺腹附近的腫瘤,例如:胰臟癌、肝胰壺腹癌或十二指腸癌,和肝外型膽管癌有相同的表現,需要依賴其他影像輔助診斷。
2.
腹部電腦斷層:如果懷疑患者有腫瘤,可以利用電腦斷層觀察腫瘤的來源,另外也可作為腫瘤分期的依據,觀察腫瘤是否侵犯到周圍的血管或淋巴。
3.
逆行性膽道攝影:可以用來確認膽道系統阻塞的位置及程度。

臨床影像

超音波(Abdominal ultrasound)
Cholangiocarcinoma
在超音波下最主要表現是膽管擴張,但並不是所有的膽管擴張都是由Cholangiocarcinoma引起。當患者有膽管擴張時,首先要想到Cholelithiasis並試著在超音波下尋找石頭。但如果沒有發現石頭,就要懷疑膽道內阻塞(例如:Cholangiocarcinoma)或膽道外壓迫(例如:Pancreatic carcinomaHepatocellular carcinomaMetastatic lymphadenopathyPancreatitisHemangioma)。但因為超音波非常依賴操作者的技術,因此如果超音波下沒有發現石頭,可以加做電腦斷層確認。
如果Cholangiocarcinoma腫瘤夠大,有可能在超音波下就被發現。有些已經侵犯到血管的Cholangiocarcinoma,甚至可以發現腫瘤包圍血管且血管有被壓迫並擴張的表現。
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電腦斷層(CT)
腹部電腦斷層是用來排除Cholelithiasis很不錯的工具,因此膽管擴張的病人如果超音波下找不到石頭,電腦斷層下也找不到石頭,就幾乎可以排除Cholelithiasis,這時候就可以往其他原因調查。
但要靠電腦斷層診斷出Cholangiocarcinoma是有一定難度的,只有部份體積較大或是有侵犯到血管或淋巴的Cholangiocarcinoma比較容易被掃描出來。因此電腦斷層扮演的角色是輔助超音波以及判斷是否有腫瘤侵犯。

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穿皮經肝膽道攝影(PTCD)
穿皮經肝膽道攝影可用來觀察膽道阻塞的位置,並且評估肝門區膽管癌對肝臟侵犯的程度以決定手術切除的範圍。
但是穿皮經肝膽道攝影還是無法確診Chlangiocarcinoma,因為要確診唯有透過病理切片才行,而在術前不論用切片或沖洗的方式要取得病理組織是有難度的,通常只有在術後才會有一個明確的診斷出來。

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鑑別診斷

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參考資料

Ultrasound (Thieme Clinical Companions)
CT teaching manual Thieme Clinical Companions
Harrison textbook, 17E
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