出血性中風 Hemorrhagic stroke: 蜘蛛膜下腔出血




定義
急性出血性中風可分為腦內出血(ICH)和蜘蛛膜下腔出血(SAH)兩大類,在這裡主要介紹的是蜘蛛膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)。其原因是顱內動脈瘤破裂所致。蜘蛛膜下腔出血可以分為三類,在這裡我們主要要介紹的是自發性蜘蛛網膜下腔出血Primary SAH (spontaneous SAH)。


流行病學
中風病人有5%是屬於自發性蜘蛛網膜下腔出血。抽煙和家族史都是相關的危險因子。

病理生理學

最常見造成蜘蛛膜下腔出血其實還是頭部外傷(traumatic SAH)而不是動脈瘤破裂(Primary SAH)。造成自發性蜘蛛網膜下腔出血的因素通常是因為囊狀的動脈瘤破裂或是顱內動脈瘤剝離。其中以囊狀的動脈瘤破裂佔了85%為最多。在顯微靜下早期可以觀察到小動脈平滑肌收縮,晚期則可看到平滑肌壞死、內皮細胞凋亡。

症狀

症狀像頭痛、噁心嘔吐、脖子僵硬、意識改變都有可能。
分類


好發部位


自發性蜘蛛網膜下腔出血分期
Hunt and Hess scale: Classification scales for subarachnoid hemorrhage.



影像診斷

CT:
Non-contrast CT偵測SAH,在腦溝、腦池、腦裂甚至於腦室等蜘蛛網膜下腔可看到CSF由暗變白(hyperdense),有時合併輕微腦室擴張。在SAH破裂後24小時內敏感度高達95%!
CTA是診斷SAH的首選工具,對於大於2 mm的動脈瘤敏感度高達90~95%。但若CTA成像不清但仍懷疑微SAH時就要做DSA。MRA花費時間長只適合只能用於意識清醒可充分合作的患者。

MRI: 只有MRA比較有價值




DSA: 為診斷SAH的Gold standard!

治療
1. clip or coil ruptured aneurysm
2. Prevent or treat vasospasm


復發
Primary SAH約有15%的機率在24小時內會復發再出血。

預後
1. About 50% mortality
2. Vasospasm and ischemia resulted in delayed mortality/morbidity

影像
Case 1: Left ICA-PcoA aneurysm rupture in a 65 y/o woman
CT可以看到hyperdensity in suprasellar cistern, sulci, and fissures


CTA: a big aneurysm in left ICA-PcoA



Case 2: AcoA aneurysm rupture in a 54 y/o man
CT可以看到hyperdensity in suprasellar cistern


CTA: a big aneurysm in AcoA


CTA可見動脈瘤大小約3.6 mm。


CTA MIP下可清楚的看到動脈瘤


手術利用血管夾將動脈瘤夾住



Case 3: Left MCA bifurcation aneurysm rupture in a 51 y/o woman
CT可以看到hyperdensity in suprasellar cistern, sulci, and fissures


CTA: an aneurysm in left MCA bifurcation


CTA MIP下可清楚的看到動脈瘤


手術利用血管夾將動脈瘤夾住





Case 4: right PICA aneurysm rupture in a 76 y/o woman
CT可以看到hyperdensity in prepontine cistern, and 4th ventricle


Suprasellar cistern內也有血塊


CTA: an aneurysm in right PICA



Case 5: AcoA aneurysm rupture with frontal lobe ICH in a 38 y/o man
CT可以看到hyperdensity in suprasellar cistern, fissures and left frontal lobe


CTA: an aneurysm in AcoA



Case 6: Left MCA aneurysm rupture resulted in left putamen ICH, and secondary SAH (IVH)
CT下可見hyperdense hematoma in bilateral ventricle and left putamen





CTA: 在左邊中大腦動脈分叉處有一巨大的動脈瘤 (注意!CTA的左右邊是相反的!!)


隔天CT已可發現左邊額葉、頂葉水腫且由於腫塊效應造成subfalcine herniation, transtentorial/uncal herniation




Case 7: 女性50歲,右側眼皮下垂且複視,表示第三對動眼神經麻痺。
DSA發現右側ICA/PCoA有一動脈瘤,為動脈瘤壓迫到右側動眼神經造成痲痹


MRA亦有同樣的發現。


參考資料
1. Osborn et al.: Diagnostic imaging. Brain. 1st. Amirsys, 2004.
2. Weir et al.: Image atlas of human anatomy. 3rd ed. Mosby, 2003.
3.
神經放射診斷學:判讀CT及MRI入門, 沈戊忠/ 合記. 2002