硬腦膜下血腫 Subdural hematoma


概述

硬腦膜下血腫
(Subdural hematoma, SDH)發生於20%~40%的嚴重頭部外傷患者,是最常見的頭部創傷性腫塊。Subdural hemtoma位在硬腦膜和蜘蛛網膜之間,形狀通常呈新月型,挫裂傷是出血的主要來源。又依時程分為acute subdural hematoma(3天內,發生率占70%)subacute subdural hematomachronic subdural hematoma


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臨床表現

1.
顱內壓增高:頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識障礙惡化,至腦疝形成時即轉入昏迷。
2.
局部性症狀:因腦挫裂傷影響某些腦功能區造成相對應的症狀,如偏癱、失語、癲癇等;若是在觀察過程中有新症狀出現,應考慮delay hemorrhage的可能。

診斷

1. Head CT
:由於速度快、操作相對簡單以及較為普及,是最常使用於急性頭部外傷患者的影像檢查方式。
2. MRI
:對於small subdral hematomatentorial and interhemispheric subdural hematoma有較高的敏感度,且acute clot因含deoxyhemoglobin,在T2可呈現hypointense;傷後幾週內血腫中的deoxyhemoglobin轉為methemoglobin,在T1T2下都會發亮。
3. Angiography
:當患者沒有明顯的trauma history或外傷來源時可考慮採用Angiography,例如用來評估spontaneous subdural hematoma患者是否有underlying vascular lesion

治療

Subdural hematoma
的治療取決於大小與發展速度,一些小型的subdural hematoma可以在監控下由身體自行吸收,或是用暫時性導管穿過顱骨將血腫吸出。較大型或有症狀的subdural hematoma則多以手術打開硬腦膜將血腫取出並止血,術後併發症包括顱內壓上升、腦水腫、出血、感染及癲癇。

影像判讀
Case 1

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首先可以見到中線向右腦偏移,於是去找尋左腦是否受到擠壓。
再來可以在左邊看見CT以高亮度來呈現的新鮮血塊,判讀出它們分別是左邊新月形(或稱鐮刀形)subdural hematoma,以及顳葉的Intracranial hemorrhage


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由冠狀切面一樣可以看到左腦新月形的subdural hematoma以及顳葉的intracranial hemorrhage


Case 2

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首先看到中線偏移,猜測有顱內腫塊。
在左邊有個新月狀的新鮮血腫,是acute subdural hematoma
深入sulci,呈現羽毛狀邊緣的則是Subarachnoid hemorrhage
這些血腫造成了所謂的「mass effect腫塊效應」。現在腦內有壓力,使得左側腦室被擠到右邊;另外suprasellar cistern蝶鞍上腦池(下圖)和quadrigeminal cistern 四疊體腦池(上圖)在CT影像上消失了一角, 可以推測是分別被uncal herniationtranstentorial herniation壓扁。
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Case 3

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首先看到顱骨外圍,左邊頂部和枕部有創傷造成的皮下腫脹及出血。在它的對側顱骨裡面,也就是右邊F region可以發現一層細細的Acute subdural hematoma。而在interhemispheric fissure也有疑似新鮮血塊出現,要如何區分這裡的subdural hematomasubarachnoid hemorrhage呢?一樣是看血塊的分布,subarachnoid hemorrhage會滲入sulci形成羽毛狀,此處沒有滲入,所以這張是interhemispheric fissuresubdural hematoma

Case 4

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此圖可以看到在左邊Frontal region的部分有一個急性硬腦膜下出血,同時在左P-O region也可以看到一彎細長型的硬腦膜下出血。較寬的腦溝則是代表因為年紀而產生的萎縮。


Case 5

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此圖可見左額葉出現intracranial hemorrhage (圖中紅圈處),而在左邊F-P-T region有一個新月狀急性硬腦膜下出血,同時在縱裂(interhemispheric fissure)處也可見硬腦膜下出血。兩者共同造成腫塊效應(mass effect),造成左腦室變小,中線偏移的情況。下圖axial view中可見蝶鞍上腦池(suprasellar cistern)消失代表uncal herniation


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而後病人接受Craniotomy治療
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此圖可以看到施行過Craniotomy以減輕腦壓,同時也放了EVD Drainge 引流traumic intracranial hemorrhage (圖中紅圈處) 。在左邊F-P-T region仍有一個新月狀急性硬腦膜下出血,同時在縱裂(interhemispheric fissure)處也可見硬腦膜下出血,但是腫塊效應(mass effect)的情況已改善。而在圖中左側則可以看到腦溝消失,顯示腦水腫的情況。下圖則為axial view可見蝶鞍上腦池(suprasellar cistern)

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Case 6

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此圖可以看到因創傷造成右腦大片的急性硬腦膜下出血,同時出現腫塊效應(mass effect),造成擠壓右腦室消失,中線偏移的情況。而由axial view中則可見因為此硬腦膜下出血而出現的大腦鐮下腦疝(Subfalcine herniation)
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Case 7

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此圖可以看到左邊F-T-P region處有mixed density、半月形(semilunar)的慢性硬腦膜下血腫,血腫內較白的isodense是較新的血塊(紅色區塊),而較灰暗的hypodense是較舊的血水(黃色區塊),可知曾發生再出血(rebleeding)
另外此圖也可以看到血腫側的側腦室變小並被往右壓、左側的腦溝和腦裂消失、中線偏移(midline shift)、對側腦室擴張,可知此慢性硬腦膜下血腫有造成腫塊效應。


Case 8

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此圖可以看到右邊F-T-P region處有mixed density、半月形(semilunar)的慢性硬腦膜下血腫,血腫內較白的isodense是凝固的血塊(黃色區塊),而較灰暗的hypodense代表未凝結的血液(紅色區塊)
另外此圖也可以看到血腫側的側腦室變小並被往左壓、右側的腦溝和腦裂消失、對側腦室擴張,可知此慢性硬腦膜下血腫有造成腫塊效應。
左側可見腦溝變寬的情形,這是老化導致的腦萎縮造成的改變。


Case 9

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此圖可以看到右邊F-T-P region處有hypodense、紡錘形(fusiform)的慢性硬腦膜下血腫,並可見其中有一分界(右圖黃色和紅色區塊交接處),可知曾發生再出血(rebleeding)。另外在左側也可見F-T-P region處有hypodense、半月形(semilunar)的慢性硬腦膜下血腫。兩側的腦溝和腦裂都消失了,可知兩側慢性硬腦膜下血腫皆造成腫塊效應。
此外,左側也可見頭皮血腫(紫色區塊處)

Case 10

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此圖可以看到右邊F-P region處有isodense、紡錘形(fusiform)的慢性硬腦膜下血腫,另外此圖也可以看到右側的腦溝和腦裂消失、中線偏移(midline shift),可知此慢性硬腦膜下血腫有造成腫塊效應。


參考資料

1.
Trauma6th Edition, Chapter 20
2.
Subdural hematoma in adults: Etiology, clinical features, and diagnosishttp://www.uptodate.com
3.
Acute and subacute subdural hematomashttp://yibian.hopto.org