消化道出血 | 醫學影像學習園地

消化道出血 Gastrointestinal Bleeding

/ 許越先、謝名暉、許華文、陸政鼎


定義

血液流入腸胃道中,正常人每日腸胃道流失之血液量,約為0.5-1毫升左右。

分類及病因

1.
上消化道出血:指在Treitz韌帶以上之腸胃道出血。
A.
最常見原因:消化性潰瘍、食道靜脈瘤、Mallory-Weiss tear
B.
常見原因:Dieulafoy’s lesions、血管發育不良、門脈高壓胃黏膜病變、胃靜脈瘤、腫瘤、食道炎、糜爛性胃炎。
2.
下消化道出血:指在Treitz韌帶以下之腸胃道出血。
A.
最常見原因:憩室、血管發育不良 (angiodysplasia)
B.
常見原因:腫瘤(包括切除後出血)、發炎性腸道疾病、腸炎(缺血性、放射性、非特異性)、痔瘡、小腸出血
3.
潛血性出血:指病患無明顯出血現象,但有貧血及糞便潛血反應。 腫瘤、發炎性疾病、血管性疾病、感染性疾病等
4.
不明性出血:指經內視鏡評估後,出血位置仍不明者。 血管發育不良、小腸腫瘤性疾病、胰臟出血等

臨床表現

1.
黑便:為血液中的血紅素,經由消化液及大腸中之細菌分解產生。大部分屬於上消化道出血,但在小腸至橫結腸近端之消化道,若少量出血或腸蠕動慢時,也可以黑便表現。
2.
吐血:可能以吐鮮血或咖啡樣物質表現。一般為上消化道出血,但極少數情況(如胃切除過及高位下消化道有腫瘤完全阻塞時)為下消化道出血。
3.
血便:可以暗紅色或鮮紅色血便表現,越靠近肛門口鮮紅色機會越大。通常以下消化道出血為多,但有10%以上之上消化道大量及快速出血時也可以血便表現。
4.
其他症狀:心悸、頭暈、冒冷汗、休克等。

診斷

1.
病史:最近有無服用抗凝血劑、抗血小板劑,有無心臟或腸胃道手術史...等。
2.
理學檢查:可能有心跳過速、意識模糊、腹壓痛、黃疸、腸音過速...等。
3.
實驗室檢查:血紅素與血比容若非大量出血,一般在24~72小時後才會下降。BUN值通常在上消化道出血比下消化道出血明顯上升。
4.
要進一步確診,可以使用一系列的診斷工具,包括:
A.
鼻胃管抽吸 (nasogastric tube aspirate)
B.
上消化道內視鏡 (esophagogastric duodenoscopy)
C.
大腸鏡 (colonoscopy)
D.
放射線核素成像 (radionuclide imaging)
E.
血管攝影 (angiography)
F.
多切面電腦斷層 (MDCT)
5.
血液動力學不穩定之病人 可能須要緊急做血管攝影或手術處理; 血液動力學穩定之病人 可行較易操控及全身性之評估與治療。
6.
上消化道內視鏡(endoscopy):上消化道出血(Ligament of Treitz之前)的檢查首選 大腸鏡(colonoscopy):下消化道出血(Ligament of Treitz之後)的首選。
7.
血管攝影(angiography) 如出血量太大時,必須進行血管攝影尋找出血源(bleeder),血管攝影在消化道出血中最可靠的特徵是顯影劑從血管中外滲(contrast extravasation),即使到了靜脈相仍持續存在,但要注意的是出血之流速必須至少有0.5mL/min才能被血管攝影給顯示出來。

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8.
放射核素成像 (radionuclide imaging) 對持續不斷但速度緩慢(0.1~0.5mL/min)的出血,可利用99m(99m Tc-pertechnetate)標示紅血球或99m鎝硫胱體(99mTc sulfur colloid)進行放射核素成像(radionuclide imaging),先行判斷可能出血的動脈位置,然後才進行選擇性血管攝影(selective-angiography);當放射核素成像的結果正常時,在動脈攝影中通常也無法找到出血位置。
9.
多切面電腦斷層 (Multidetector-row-CTMDCT) 急性腸胃道出血也可以用多切面電腦斷層(MDCT)來作診斷。跟一般CT相比,MDCT有更高的解晰度及更快的掃瞄速度,這可有效地幫助我們看到於腸道中的血液外滲,流速只要有0.3ml/min就可偵測到。 MDCTsensitivityspecificity分別為90%99%。唯一的限制和血管攝影一樣,須要在active bleeding時才會有positive finding


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女性 Lower GI bleeding
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做了電腦斷層攝影(Computed Tomography)發現在升結腸靠近肝彎曲(hepatic flexture)的管腔內可看到有顯影劑外滲(Contrast extravasation)到管腔內(紅色箭頭處),可懷疑有出血的情形。

鑑別診斷

1.
上消化道出血:最常見之病因為peptic ulcer disease,其他病因有Mallory-Weiss tearhemorrhagic gastritistumor bleedinggastroesophageal varicosevascular malformationsaortoenteric fistularecent GI surgery
2.
下消化道出血:最常見之病因為colonic diverticulosis,雖然降結腸較常有憩室,但存在於升結腸之憩室的出血率為降結腸的三倍。其他病因有angiodysplasiahemorrhoidulcersinflammatory bowel diseasepolypstumor bleeding
3.
消化道各處在angiography下看到出血時,最常見的原因為:
A.
食道:主動脈食道瘻管 (aortoesophageal fistula)
B.
胃、十二指腸:消化性潰瘍
C.
小腸:tumor bleeding (最常見的腫瘤為胃腸道基質瘤GIST)
D.
升結腸:血管發育不良 (angiodysplasia)
E.
直腸:痔瘡、息肉
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治療

1.
藥物治療
A.
非靜脈曲張的上消化道出血 (Nonvariceal upper GI bleeding)
質子幫浦抑制劑 (PPIs):靜脈注射或高劑量口服
B.
靜脈曲張出血 (Variceal bleeding)
Octreotide infusion
:可快速降低門靜脈壓力病控制靜脈曲張的出血
Vasopressin
Nitroglycerin

2.
內視鏡治療 (Endoscopic Therapy):為第一線的診斷及治療的方式
A. Variceal ligation or banding for esophageal varices.
B. Sclerotherapy

3.
動脈內注射vasopressin:經由血管攝影的動脈導管灌注,最初20分鐘以0.1 IU/min的速率灌注,可視情況增加速率最高到0.4 IU/min18%rebleeding

4.
動脈血管栓塞術(Transcatheter Arterial EmbolizationTAE)
A.
原理:將導管放到目標血管,再由導管注入栓塞物質以堵塞某些動脈達到治療的一種方法。目的為止血或使腫瘤缺血而壞死,大部分用於治療hepatoma,也可應用於消化道大量出血之止血治療。
B.
栓塞物質:
短期:自體血凝塊,加上Amicarthrombin
稍長期:Gelfoam cube為最常用的栓塞物質,其阻塞效果約7~21天就被吸收,而血管就能再交通,但如果引起組織之完全梗塞,則該動脈就不會再通了。
永久性:有Ivalon (polyvinyl alcohol)stainless steel coilglue (NBCA)
如果是治療hepatoma,則還可以加上抗癌藥物和Lipiodol
C.
適應症:如果消化道大量出血而內視鏡無法止血,或是病人的血行動力學已經不穩定了,需要馬上去做動脈栓塞術或開刀,而對開刀有風險的病人就會選擇做動脈栓塞術。
D.
流程方法:
先照出消化道血管(Celiac trunkSMAIMA)的流域分布,找到出血點和確認血管是否有解剖上的變異。
把導管放進出血中的動脈,導管越深入遠端,就越不易引起栓塞物質的逆流,也比較不會造成其他區域的缺血壞死。
栓塞物質最好是從末端開口的導管中和顯影劑一起噴灑出去(如果是用Gelfoam,會先把它切成2~3mm的小碎片),如此才能在X光透視檢查下評估血流大小與動脈栓塞程度。
E. Upper GI bleeding
成功率:技術成功率>90%,而臨床成功率約75%~90%
由於上消化道的血液供應來源很多,栓塞住一條血管,血流可以從其他血管吻合處補充過來,所以治療無效的主要原因是rebleeding
(1)
胃:由左胃、右胃、左胃網膜、右胃網膜、短胃...五條動脈供應
(2)
十二指腸:由來自celiac trunkgastroduodenal artery,和來自SMA的分支inf. pancreaticoduodenal artery供應
F. Lower GI bleeding
成功率:技術成功率70%~100%,而臨床成功率約60%~100%
為了減少infarction的危險,我們會選superselective(超選擇性)的導管,一般selective的導管最多只能伸進血管的第二層小分支,而它可以進入更深的第三層小分支,使栓塞部分更小更精確,減少其他地方缺血的併發症。
5.
開刀

臨床案例

案例一 41 男性 Upper GI bleeding

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經由上腸胃道內視鏡可看到腸壁上有active bleeding (白色箭頭處為出血點)


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做了Superselective gastroduodenal artery血管攝影後,發現contrast extravasation是來自於後上胰十二指腸動脈(posterior superior pancreatoduodenal artery)的分支


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利用microcoil去栓塞以幫助止血

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栓塞完再做一次血管攝影,發現本來外滲(extravasation)的地方消失了,可知已止住血。


案例二 64 男性 Lower GI bleeding

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做了血管攝影 (IMA angiogram)後,在上直腸動脈(superior rectal artery)遠端的分支發現有顯影劑外滲 (active contrast extravasation)



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利用microcoil去栓塞以幫助止血


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栓塞完再做一次血管攝影,發現本來外滲(extravasation) 的地方消失了,可知已止住血

併發症

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預後

預後的好壞決定於出血點的位置:
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參考資料

Fundamentals_of_Diagnostic_Radiology_3ed
Washington Manual Of Medical Therapeutics 32Nd Ed 2007
UpToDate
Angiographic control of gastrointestinal bleeding
中國醫藥大學附設醫院 內科部消化系病房工作手冊 第六版
中國醫藥大學附設醫院 醫療作業準則
實用影像診斷學