椎間盤突出症 | 醫學影像學習園地

椎間盤突出症 HIVDHerniated Intervertebral Disc

文/謝適任 唐子涵



定義

椎間盤的纖維環於成年後因磨損、退化及含水量的遞減、外力的撞擊等逐漸出現裂隙, 髓核的含水量由超過漸漸的減少, 彈性及緩衝的能力也遞減, 髓核經由纖維環的裂隙而向外突出即形成椎間盤突出。

椎間盤:連接兩椎體之間的盤狀纖維軟骨結構, 使脊椎可以在相當的角度之間活動, 有如避震器的功能。主要是由周圍的纖維環及中央的髓核組成。 纖維環是數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成的緻密組織, 將各椎體緊密的連接成一體,由於纖維具彈性使脊柱有相當的活動空間。髓核是白色半流質的膠狀物質, 填充於上下軟骨板及纖維環之間, 是由極具黏彈性及柔韌的多醣體和水分所組成,可以如緩衝脊柱的受力及衝擊。

致病機轉
當脊柱因不斷的重複受力,尤其是彎腰搬運重物、長時間彎腰工作,或因瞬間扭腰、突發的受力過重,或車禍外傷等原因, 突出的部位常見於椎間盤的後側方或後方,後側方的突出將直接壓擠到構成坐骨神經的神經根,90%以上的腰椎間盤突出 發生於下面兩節 (4-5腰椎間及第5 - 1薦椎間),造成腰痛、腿麻、下肢疼痛、甚至不良於行的椎間盤突出症狀;若是在頸部最常見的是在第五頸椎跟第六頸椎之間;或第六頸椎跟第七頸椎之間。

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盛行率

椎間盤破裂是常見的,尤其是在4060歲左右最常發生。而在25歲之前發生是罕見的。約80%的患者都是男性。許多患者有早期創傷。
症狀及徵候
腰部: 當髓核逐漸擠進纖維環裂隙時,因纖維環內有痛覺的細小神經纖維,患者首先出現的症狀是  1)腰痛
2)
下背痛
3)
背部僵硬,此時因還沒有壓迫到坐骨神經根,並沒有下肢的麻痛現象,經由平躺臥床休養數日後症狀大多可減輕或消失, 但若回到工作或腰部活動增加,腰痛可能重複復發。而Valsalva maneuver (如咳嗽,打噴嚏,或在排便時用力)會加劇疼痛,重複的復發或瞬間的重創將造成纖維環的裂隙擴大, 髓核及纖維往後突出並壓擠神經根, 此時腰痛的現象常反而會減經,但卻有神經根壓迫的症狀,常造成臀部痠痛, 並放射到大腿後方、小腿外側, 甚至於腳背等處,依照皮節的分布。特徵是,無論當病人直立是多麼嚴重的痛苦,當病人躺下能迅速的緩解,而這可以跟脊髓內腫瘤做鑑別診斷,因當病患躺下後疼痛往往不能解除甚至可能惡化。
少數嚴重的腰椎間盤突出時可造成脊椎管、脊髓腔內狹窄及多數神經壓迫, 將可能出現馬尾症候群”--此時會有  1)大、小便失禁或滯留
 2)肛門周圍麻木
 3)下肢無力等症狀。

診斷
 
  醫師很容易可由詳細的詢問病史,及一般的檢查診斷腰椎間盤突出症, 典型的病例常見於青壯年因腰部操勞,或有急性的腰部扭、創傷造成腰部及下肢的放射性疼痛。
 理學檢查:將患者腳伸直並上舉,正常人可到80-90度仍沒有腳痛現象,腰椎間盤突出時腳上舉30度以上就可因神經的牽扯而腳痛加劇,(Straight leg raise, 又叫 Lasègue's sign, Lasègue test Lazarević's sign,)嚴重時腳拇指上抬或下壓無力,甚至腳踝無法上舉形成垂足。

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影像檢查

要確定診斷必需藉助於影像檢查,一般的
X-光檢查只能顯現骨骼結構,可以看出是否有脊椎骨的病變,如骨折、關節變形、側彎、或滑脫等, 在嚴重或久症的椎間盤突出者X-光可見椎體與椎體之間的間距減小,但要真正的看到突出的部位必須經更精密的掃描,藉由
1)
磁振造影檢查(MRI): 可以顯示脊髓,神經根和周圍地區之腫大,變性或是腫瘤。可以顯示出較明確的軟組織構造,於是在診斷上可提供最確鑿的證據。 T2-weighted可以較清晰的看到椎間盤突出.

2)
電腦斷層掃描檢查(CT) :可以顯示椎管的形狀和大小及其內容物,以及周圍的結構,包括軟組織。然而椎間盤突出用電腦斷層診斷是困難的
可將脊椎、脊髓、神經根、軟骨等 結構顯露無遺,更可做出三度空間的重組顯像使病灶清晰呈現。 CT的基本正常數據:

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治療

I)
輕微的腰椎間盤突出症, 經休養、藥物及復健治療應可改善,在急性期躺臥床休息,避免彎腰或劇烈運動,平時需養成正確的姿勢,以避免復發, 需使用有椅背支撐的座椅,最好使用腰墊以增加支撐力,開車或長途旅遊時亦應如此。
II)
物理治療以熱療及腰部牽引為主,需積極有恆心的接受數週的治療以期有神經壓迫減輕的機會。
III)
一般而言,在接受過積極的復健治療六週後仍有下肢疼痛或腳麻現象就可能需要手術治療,青壯年需工作但症狀反覆出現的患者也大都需要手術治療。

手術

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參考資料

1‭)‬Normal Findings in CT and MRI
2‭)‬Computed Body Tomography with MRI Correlation‭ (‬2-Volume Set‭), ‬4th ed_078174526
3‭)‬Merritt's Neurology‭, ‬11th Edition 4‭)‬
陳建良神經外科