頭部外傷 腦內出血 Head trauma , Intracerebral hemorrhage
文/余佳航, 沈宛倢, 陳思蓉, 劉宇婷
定義
腦部受傷後，會有顱內血塊(intracerebral hematoma)或者是腦挫傷(cerebral contusions)。Cerebral contusion是腦外傷的一種形式，它會造成很多小血管的微出血，進一步導致腦皮質實質組織的瘀傷。腦實質的損傷肉眼可看見，其可產生蛛網膜下腔出血、急性硬腦膜出血及腦內出血。需要注意的是它是否造成危及生命的腦脫疝。
流行病學
在嚴重的腦受傷中，20%到30%是以腦挫傷表現(cerebral contusions)。
病理生理學
在顱骨裡面，相較來看以額葉和顳葉的部分尖銳處最多；當受到外力撞擊時，額葉和顳葉處的骨頭如一把把銳利的小刀，較容易讓額葉、顳葉受傷。通常發生contusion的部位是在靠近撞擊受傷處(同側)，也有可能發生在遠離撞擊受傷處(對側)，即counter-coup injury，但兩種類型發生機轉不同。
病因
通常是腦部受到撞擊或外傷。
症狀
症狀可能有頭痛、頭暈、嗜睡、噁心嘔吐、抽筋、意識喪失。可以看傷到哪個腦葉的皮質，例如傷到額葉會有記憶喪失或人格改變等等。
好發位置
通常好發在額葉和顳葉。
Brain contusion會造成：
1. 在一限制範圍內的brain edema或diffuse brain edema，常伴隨Delayed hemorrhage。
2. Diffuse axonal injury (Shearing injury)。
診斷
臨床上以CT為第一線診斷方式，MRI較不常用在contusion的病患，除非CT上難以找到contusion的位置才會使用。
Computed Tomography
CT是頭部外傷的第一線診斷方式，包括acute brain contusion在內。
原因：
1. CT能在短時間內完成，只做頭部的話只需5分鐘。
2. 病患能在有維生系統的支持下做檢查。
3. 除了可以看contusion的位置之外，對於急性期的出血較敏感(呈白色)，我們還能透過EDH、SDH或traumatic SAH的位置判斷病患受撞擊處。
Brain contusion的病患一開始的CT finding 可能是正常或是只有一些 edema，因為contusion通常要經過12~24小時才能從CT上看到，需繼續follow-up CT scan，看後續有無delayed hemorrhage，甚至是mass effect出現。
我們可以透過病患的臨床症狀及GCS來判斷是否有brain contusion，因為contusion病患的GCS通常都會下降，大多在9~13分左右。若GCS很差，但CT上卻只有一些點狀出血，特別是在corpus callosum、centrum semiovale、basal ganglion、brain stem等位置，或灰/白質交界處，且沒有其他可能造成昏迷的原因，就要懷疑是diffuse axonal injury (DAI)。
臨床案例1
Case 1: A 30y/o male had a head injury after falling down in the afternoon.
100.05.04 受傷後第一日
1. 兩側frontal region(紅色箭頭) 可以看到subcutaneous swelling和 hemorrhage，可能代表撞擊受傷的部位。
2. 兩側額葉可見多處contusion hemorrhages，周圍有edema(藍色箭頭)。
受傷後第六日
兩側frontal lob和左側temporal lobe都有delayed hemorrhages出現(藍色和綠色箭頭處)，其周圍的edema(紅色箭頭)也有變多。
受傷後第十日
可以看到contusion hemorrhage的density變低，表示血塊正在吸收中。兩側frontal lobe周圍的edema仍有增加。
臨床案例二
Case 2: A 34 y/o male suffered from conscious stupor and nasal, oral bleeding after traffic accident.
-At ED: GCS: E1M1VT, pupil: 2+/2-
no fail chest, soft abdomen, stable pelvic, 4 limbs movement(+)
Abdominal echo: minimal ascites over Morrison pouch (+), no AAA.
受傷後第一日
病患GCS只有3分，但CT只有看到右側顳葉枕葉交界處有點狀出血(如箭頭所示)。
受傷後第三日
這是過了兩天再做的CT，可以看到原本在右側顳葉的點狀出血和周圍的edema稍微增加，而左側basal ganglion處也有點狀出血，都是在比較深的位置，但病患的GCS依然只有3分，所以是diffuse axonal injury。 .
臨床案例三
Case 3: A 21 y/o female suffered from conscious disturbance after traffic accident. No scalp hematoma，FAST: no ascites, no pleural effusion, bil sliding sign(+)
病患當時GCS: E2M5V2，但CT findings只有看到左側額葉的subcortex有一小區的點狀出血和edema (紅色箭頭)，所以懷疑是diffuse axonal injury。
Magnetic Resonance Imaging
1. 在頭部外傷急性期時，通常第一線會選擇做CT而非MRI，原因有下列幾點：
A. MRI的檢查時間較長
B. 急性血塊在MRI的顯影是暗的，不易看出；在CT下則是亮的
C. 較無法看出骨頭方面的病灶
D. 不便操作於使用生命支持系統或監測系統的病患
2. 在急性期時，當出血範圍太小或太深，在CT上不容易看出來，或CT無法解釋臨床上的神經學症狀時，也會建議做MRI scan。
3. 觀察亞急性和慢性期的頭部外傷，通常會做MRI，因為血塊在CT上會隨著時間變暗而不易觀察；但是亞急性血塊在MRI上反而會呈現白色。
4. 在偵測急性EDH、SDH等extra-cerebral lesions或非出血性的intra-cerebral lesions時，MRI和CT的效果差不多甚至更好。MRI在偵測腦幹損傷更為敏感，尤其是使用fluid-attentuated inversion recovery(FLAIR)和gradient-echo pulse(GRE)這兩種sequences。
5. FLAIR在偵測SAH很有用，因為SAH會hyperintense但CSF會hypointense，對比特別明顯。在brain contusion方面，FLAIR的偵測也比T1和T2敏感。
6. MRI可以提供詳細的injury severity(type, size and location of lesions)，幫助我們了解病人在頭部外傷後認知和行為的改變，更精確的預測long-term prognosis。
7. Stages of Hemorrhage：
Brain contusion最常以hemorrhage和edema來表現，所以下面將說明如何在MRI影像上判讀lesion：
臨床案例
治療
1. 腦部監測(Cerebral Monitoring)
需要有良好的腦部監測系統才可以提早找出問題，避免腦水腫、顱內壓上升、 缺血等二度傷害，或將傷害程度減至最低。
A. 神經生理監測(Neurophysiological monitoring)
血壓、氧飽和度、心電圖、昏迷指數、神經學檢查等。
B. 顱內壓監測(ICP monitor)
可放在硬腦膜上、硬腦膜下、腦室內或腦實質內測量壓力
準確度：腦室內 > 腦實質內 > 硬腦膜上 = 硬腦膜下
缺點：放置超過7天會易感染
2. 減壓性顱骨切除術(Craniectomy)
為外科療法，當嚴重腦水腫或顱內壓過高(>40mmHg)時，可有效降低顱內壓。
3. 內科療法：
A. 避免發燒、二氧化碳過高、缺氧
B. 鎮定劑與神經肌肉阻斷劑：合用可有效減低顱內壓
C. 腦脊髓液引流(CSF Drainage)
預後
目前尚無確切數據說明預後，但有証據指出年齡大的病患預後較年齡小的不佳。
參考資料
1. Trauma, 6th Edition
2. Fundamentals of Diagnostic Radiology, 3ed Edition
3. 神經放射診斷學：判讀CT和MRI入門(沈戊忠 著)
4. http://emedicine.medscape.com