頭部外傷 腦內出血 Head trauma , Intracerebral hemorrhage

文/余佳航, 沈宛倢, 陳思蓉, 劉宇婷


定義
‭ ‬‭ ‬

腦部受傷後,會有顱內血塊
‭(‬intracerebral hematoma‭)‬或者是腦挫傷‭(‬cerebral contusions‭)‬。Cerebral contusion是腦外傷的一種形式,它會造成很多小血管的微出血,進一步導致腦皮質實質組織的瘀傷。腦實質的損傷肉眼可看見,其可產生蛛網膜下腔出血、急性硬腦膜出血及腦內出血。需要注意的是它是否造成危及生命的腦脫疝。

流行病學

在嚴重的腦受傷中,20%到30%是以腦挫傷表現‭(‬cerebral contusions‭)‬

病理生理學‭ ‬

在顱骨裡面,相較來看以額葉和顳葉的部分尖銳處最多;當受到外力撞擊時,額葉和顳葉處的骨頭如一把把銳利的小刀,較容易讓額葉、顳葉受傷。通常發生contusion的部位是在靠近撞擊受傷處
‭(‬同側‭)‬,也有可能發生在遠離撞擊受傷處‭(‬對側‭)‬,即counter-coup injury,但兩種類型發生機轉不同。

病因

通常是腦部受到撞擊或外傷。


症狀

症狀可能有頭痛、頭暈、嗜睡、噁心嘔吐、抽筋、意識喪失。可以看傷到哪個腦葉的皮質,例如傷到額葉會有記憶喪失或人格改變等等。


好發位置 ‬‭ ‬

通常好發在額葉和顳葉。


Brain contusion
會造成:
1‭.‬
在一限制範圍內的brain edema或diffuse brain edema,常伴隨Delayed hemorrhage。
2‭.‬ Diffuse axonal injury‭ (‬Shearing injury‭)‬


診斷‭ ‬

臨床上以CT為第一線診斷方式,MRI較不常用在contusion的病患,除非CT上難以找到contusion的位置才會使用。


Computed Tomography
CT
是頭部外傷的第一線診斷方式,包括acute brain contusion在內。
原因:
1‭.‬ CT
能在短時間內完成,只做頭部的話只需5分鐘。
2‭.‬
病患能在有維生系統的支持下做檢查。
3‭.‬
除了可以看contusion的位置之外,對於急性期的出血較敏感‭(‬呈白色‭)‬,我們還能透過EDH、SDH或traumatic SAH的位置判斷病患受撞擊處。

‭ ‬Brain contusion
的病患一開始的CT finding‭ ‬可能是正常或是只有一些‭ ‬edema,因為contusion通常要經過12~24小時才能從CT上看到,需繼續follow-up CT‭ ‬scan,看後續有無delayed hemorrhage,甚至是mass effect出現。
我們可以透過病患的臨床症狀及GCS來判斷是否有brain contusion,因為contusion病患的GCS通常都會下降,大多在9~13分左右。若GCS很差,但CT上卻只有一些點狀出血,特別是在corpus callosum、centrum semiovale、basal ganglion、brain stem等位置,或灰‭/‬白質交界處,且沒有其他可能造成昏迷的原因,就要懷疑是diffuse axonal injury‭ (‬DAI‭)‬

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臨床案例1
Case 1‭: ‬A 30y/o male had a head injury after falling down‭ ‬in the‭ ‬afternoon‭.‬
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100.05.04‭ ‬
受傷後第一日
1‭.‬
兩側frontal region‭(‬紅色箭頭‭)‬‭ ‬可以看到subcutaneous swelling‭ ‬hemorrhage,可能代表撞擊受傷的部位。
2‭.‬
兩側額葉可見多處contusion hemorrhages,周圍有edema‭(‬藍色箭頭‭)‬

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受傷後第六日
兩側frontal lob和左側temporal lobe都有delayed‭ ‬hemorrhages出現‭(‬藍色和綠色箭頭處‭)‬,其周圍的edema‭(‬紅色箭頭‭)‬也有變多。


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受傷後第十日
可以看到contusion‭ ‬hemorrhage的density變低,表示血塊正在吸收中。兩側frontal lobe周圍的edema仍有增加。


床案例二
Case 2‭: ‬A‭ ‬34‭ ‬y/o male‭ ‬suffered from conscious‭ ‬stupor‭ ‬and nasal‭, ‬oral bleeding after traffic accident‭.‬
‭ ‬‭ -‬At ED‭: ‬GCS‭: ‬E1M1VT‭, ‬pupil‭: ‬2+‭/‬2-
‭ ‬no fail chest‭, ‬soft abdomen‭, ‬stable pelvic‭, ‬4‭ ‬limbs movement‭(+)‬
‭ ‬‭ ‬Abdominal echo‭: ‬minimal ascites over‭ ‬Morrison‭ ‬pouch‭ ‬‭(+), ‬no AAA‭.‬
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受傷後第一日
病患GCS只有3分,但CT只有看到右側顳葉枕葉交界處有點狀出血‭(‬如箭頭所示‭)‬



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受傷後第三日
這是過了兩天再做的CT,可以看到原本在右側顳葉的點狀出血和周圍的edema稍微增加,而左側basal ganglion處也有點狀出血,都是在比較深的位置,但病患的GCS依然只有3分,所以是diffuse axonal injury。‭ .‬

臨床案例三
Case‭ ‬3‭: ‬A 21‭ ‬y/o female suffered from conscious disturbance after traffic accident‭.‬‭ ‬No scalp hematoma
,FAST‭: ‬no ascites‭,‬‭ ‬no pleural effusion‭, ‬bil sliding sign‭(+)‬

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病患當時GCS‭: ‬E2M5V2,但CT findings只有看到左側額葉的subcortex有一小區的點狀出血和edema‭ (‬紅色箭頭‭)‬,所以懷疑是diffuse axonal injury。


Magnetic Resonance Imaging
1‭.‬
在頭部外傷急性期時,通常第一線會選擇做CT而非MRI,原因有下列幾點:
A‭.‬ MRI
的檢查時間較長
B‭.‬
急性血塊在MRI的顯影是暗的,不易看出;在CT下則是亮的
C‭.‬
較無法看出骨頭方面的病灶
D‭.‬
不便操作於使用生命支持系統或監測系統的病患
2‭.‬
在急性期時,當出血範圍太小或太深,在CT上不容易看出來,或CT無法解釋臨床上的神經學症狀時,也會建議做MRI scan。
3‭.‬
觀察亞急性和慢性期的頭部外傷,通常會做MRI,因為血塊在CT上會隨著時間變暗而不易觀察;但是亞急性血塊在MRI上反而會呈現白色。‭ ‬
4‭.‬
在偵測急性EDH、SDH等extra-cerebral lesions或非出血性的intra-cerebral lesions時,MRI和CT的效果差不多甚至更好。MRI在偵測腦幹損傷更為敏感,尤其是使用fluid-attentuated inversion recovery(FLAIR‭)‬和gradient-echo pulse(GRE‭)‬這兩種sequences。
5‭.‬ FLAIR
在偵測SAH很有用,因為SAH會hyperintense但CSF會hypointense,對比特別明顯。在brain contusion方面,FLAIR的偵測也比T1和T2敏感。
6‭.‬ MRI
可以提供詳細的injury severity(type‭, ‬size and location of lesions‭)‬,幫助我們了解病人在頭部外傷後認知和行為的改變,更精確的預測long-term prognosis。
7‭.‬ Stages of Hemorrhage


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Brain contusion
最常以hemorrhage和edema來表現,所以下面將說明如何在MRI影像上判讀lesion:
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臨床案例

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治療
‬‭ ‬
1‭.‬ ‭ ‬
腦部監測‭(‬Cerebral Monitoring‭)‬
需要有良好的腦部監測系統才可以提早找出問題,避免腦水腫、顱內壓上升、‭ ‬缺血等二度傷害,或將傷害程度減至最低。
A‭.‬
神經生理監測‭(‬Neurophysiological monitoring‭) ‬ 血壓、氧飽和度、心電圖、昏迷指數、神經學檢查等。
B‭.‬
顱內壓監測‭(‬ICP monitor‭)‬ 可放在硬腦膜上、硬腦膜下、腦室內或腦實質內測量壓力 準確度:腦室內‭ > ‬腦實質內‭ > ‬硬腦膜上‭ = ‬硬腦膜下 缺點:放置超過7天會易感染
2‭.‬ ‭ ‬
減壓性顱骨切除術‭(‬Craniectomy‭)‬
為外科療法,當嚴重腦水腫或顱內壓過高‭(>‬40mmHg‭)‬時,可有效降低顱內壓。
3‭.‬ ‭ ‬
內科療法: ‭ ‬A‭. ‬避免發燒、二氧化碳過高、缺氧
‭ ‬B‭. ‬
鎮定劑與神經肌肉阻斷劑:合用可有效減低顱內壓
‭ ‬C‭. ‬
腦脊髓液引流‭(‬CSF Drainage‭)‬

預後


目前尚無確切數據說明預後,但有証據指出年齡大的病患預後較年齡小的不佳。



參考資料

1. Trauma‭, ‬6th Edition
2. Fundamentals of Diagnostic Radiology‭, ‬3ed Edition
3.
神經放射診斷學:判讀CT和MRI入門‭(‬沈戊忠‭ ‬‭)‬
4. http‭://‬emedicine.medscape.com