喉癌 | 醫學影像學習園地

喉癌 Laryngeal Cancer

/李育睿 陳瑋臻 廖子豪 吳宇凡 沈運筑 何中庸 吳常瑋 紀孝儒

簡介
喉由九塊軟骨組成,為人體的發聲器官,亦為氣道的一部分,具有呼吸功能。喉癌為上呼吸道最常見的癌症之一,大部分發生於50-60歲,最近女性患者有增加的趨勢,可能因女性抽煙人數增加之故。

流行病學

喉癌是男性常見的癌症之一,發生率大約是男性癌症中的第13位,佔頭頸部癌症的第3位,僅次於口腔癌與鼻咽癌。台灣每年大約有500人罹患喉癌,發病率佔全身癌症的百分之四。好發於50歲至70歲的男性,男女發病比例約為13:1。近年來女性比例有日益增高的趨勢,與女性吸菸人口上升有關。喉癌在小孩或青少年極為罕見,一旦發生,則需考慮遺傳的因素。

病因

病理學上,喉癌絕大多數是鱗狀上皮細胞癌。
致癌因素概括來說可分為三項,即抽菸、飲酒和慢性刺激。

臨床表現
喉癌在臨床表現上可呈現聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛、吞嚥障礙、呼吸困難、有臭味、血痰、體重減輕、末期在頸部可觸摸到硬塊、頸部淋巴結腫大、疼痛反射至耳部。

鑑別診斷

因症狀不典型,常需與下列常見疾病做鑑別診斷:
聲帶息肉
主要表現為聲音嘶啞,程度因息肉大小和部位不同而異,輕者僅有輕微聲音改變,重者嘶啞明顯甚至發聲困難。息肉過大堵塞喉腔,可引起呼吸困難。喉鏡檢查可以確診。治療主要以手術摘除為主。
結核菌與真菌感染
當結核菌感染喉部時,會產生喉嚨結核、潰爛,嚴重一點甚至是產生腫塊進而導致呼吸困難;喉部真菌感染會引起喉炎的症狀,如咳嗽、發燒等類似感冒的症狀,嚴重時併發淋巴結腫大,及導致吞嚥及呼吸困難等。
喉炎
成年人喉炎的症狀包括聲音嘶啞,乾咳,喉嚨痛,發燒,喉嚨、胸部、或臉部淋巴結腫大,吞嚥疼痛,並在喉嚨或頸部有脹大的感覺。 嬰兒在兒童喉炎的症狀包括哮吼,嘶啞,和發燒等。

分類

喉在解剖學上分為三部分 : 聲門、聲門上與聲門下。因病變首發部位的不同,在症狀出現方面有明顯的差異,而治療方法與預後也不盡相同。
聲門癌:最為常見,發生率80%左右。範圍包含聲帶與聲帶游離緣至其下方1公分處。早期唯一的症狀是漸進性聲音沙啞,當腫瘤發展至一定體積時,由於呼吸道阻塞,呼吸時會出現喘鳴聲。腫瘤如不經治療,最終將堵住呼吸道而出現呼吸困難及窒息。此外,由於聲門淋巴循環極少,較不易有頸部淋巴轉移導致頸部腫瘤出現。 聲門上癌:發病率次於聲門癌,佔約20%;初期大多僅以聲音沙啞、喉嚨不適、有異物感表現,因此症狀通常被忽略,直到晚期才被發現,其他症狀包括喉嚨痛、吞嚥困難等。此區淋巴循環最為豐富,因此是喉癌中最容易發生淋巴轉移而出現頸部腫瘤的一型。 聲門下癌:較為罕見,佔喉癌1%;早期徵兆往往沒有或僅造成喉部模糊的不適現象,通常最先出現的症狀是咳血或呼吸困難,一旦腫瘤向上侵犯至聲帶時才會出現聲音沙啞。聲門下區淋巴循環不多,發生淋巴轉移的機會遠比聲門上型喉癌少。

分期

依據UICCAJCCTNM分類與分期,可根據原發性腫瘤大小、頸部淋巴轉移程度以及遠處轉移的有無分為四期,其中第一、二期算是早期喉癌,而第三、四期屬於晚期喉癌。

λ
詳細區分如下所示,以聲門上癌(Supraglottis tumor of the larynx)為例 :
T - Tumor Invasion
的判定
TX: Cannot be assessed.
T0: No evidence of a tumor is found.
Tis: Describes a stage called carcinoma in situ.
T1: Describes a tumor located in a single area above the vocal folds that doesn’t affect
movement of the vocal folds.
T2: Describes a tumor that started in the supraglottis, but has spread to the mucus
membranes that line other areas, such as the base of the tongue.
T3: Describes a tumor that is limited to the larynx with vocal fold involvement and/or
has spread to surrounding tissue.
T4a: The tumor has spread through the thyroid cartilage and/or the tissue beyond the
larynx.
T4b: The tumor has spread to the area in front of the spine (prevertebral space), chest
area, or encases the arteries.
N- Neck Lymph Node Involvement
的判定
NX: Indicates that the regional lymph nodes cannot be evaluated.
N0: There is no evidence of cancer in the regional nodes.
N1: Indicates that cancer has spread to a single node on the same side as the primary
tumor and the cancer found in the node is 3 cm or smaller.
N2a: Cancer has spread to a single lymph node on the same side as the primary tumor,
and is larger than 3 cm, but not larger than 6 cm.
N2b: Cancer has spread to more than one lymph node on the same side as the primary
tumor, and none measure larger than 6 cm.
N2c: Cancer has spread to more than one lymph node on either side of the body, and
none measure larger than 6 cm.
N3: Indicates that the cancer found in the lymph nodes is larger than 6 cm.
M - Distant Metastasis
的判定
MX: Indicates that distant metastasis cannot be evaluated.
M0: Indicates that the cancer has not spread to other parts of the body.
M1: Describes cancer that has spread to other parts of the body.

λ TNM
分期結合起來即為喉癌的分期:(參考下圖說明) I期:T1, N0, M0   II期:T2, N0, M0   III期:T3, N0, M0 ; (T1 or T2 or T3),N1, M0   IV期:可細分為
Stage IVA : T4a,(No or N1), M0 ; any T, N2,M0
Stage IVB : any T, N3, M0
T4b, any N, M0
Stage IVC : any T, any N, M1

2012-05-31 08.23.13 pm


2012-05-31 08.23.54 pm
2012-05-31 08.25.27 pm


2012-05-31 08.25.43 pm
2012-05-31 08.25.57 pm

2012-05-31 08.26.20 pm

2012-05-31 08.26.43 pm
2012-05-31 08.26.58 pm


診斷
1. 視診及觸診:由頸外觸摸,有無頸部淋巴結轉移及甲狀軟骨是否疼痛。 2. X光檢查:頸部軟組織攝影和電腦斷層攝影是目前最常採用的方法。尤其是電腦斷層攝影,可以看到腫瘤侵犯的深度及看出還沒辦法由觸診發現的頸部淋巴結轉移,因此可以作為有無頸淋巴結轉移的重要依據。 3. 顯微直接喉鏡或軟式纖維喉鏡檢查:可採集組織標本,做病理檢查。是診斷上最基本和確定的檢查。 4. 食道鏡及氣管鏡檢查:懷疑有環狀軟骨後區、氣管或食道侵犯的喉癌或下咽癌,都需要做食道鏡或氣管鏡來確定腫瘤的範圍。

治療
依腫瘤分期選擇放射線治療、手術切除或保守療法。 1. 放射線治療:多採鈷六十放射線治療,適用於第一、二期聲門癌病人。 2. 手術治療:依腫瘤位置大小不同來選擇手術方式。 3. 手術合併放射治療:多用於聲門上癌、聲門下癌、已轉移或懷疑轉移的聲門癌及下咽癌。 4. 保守療法:末期喉癌只能用放射線或化學治療做姑息療法,以及營養的維持與體液的供給。

臨床案例

Case1 : 70
歲的男性,主訴聲音沙啞且伴隨輕微呼吸困難。fibroscopy發現left vocal cord palsy and ulceration, 懷疑可能是vocal cordcancer 安排X-rayCT做進一步診診斷

(1) X-ray :
先從X-ray著手,來了解大概的生理結構(將沿用為之後CT的定位片)
2012-05-31 08.27.21 pm

CT : X-ray
不是非常清楚,於是我們又為病人安排了一系列CT
2012-05-31 08.27.54 pm
2012-05-31 08.28.06 pm
2012-05-31 08.28.33 pm
2012-05-31 08.28.59 pm
2012-05-31 08.29.15 pm
2012-05-31 08.29.28 pm


Case2 : 59
歲男性,有高血壓及中風病史,因脖子有巨大硬塊持續紅腫約15天而就診。患者兩個月前便開始出現聲音嘶啞,經由門診檢查發現在患者頸部中段舌骨下方有4x5 cm囊狀腫塊,質地較軟、偏紅、可移動。使用喉鏡觀察後發現,喉頭腫脹且右聲帶麻痺。安排頸部及頭部電腦斷層進行後續檢查。經診斷為喉癌,分期為T4aN2bM0
2012-05-31 08.29.54 pm



Case3
78歲男性,有喉癌、高血壓及因胃潰瘍之胃切除手術病史,曾因聲音沙啞及喉部不適而求醫,發現跨聲門的喉癌(transglottic laryngeal cancer),因此接受喉部顯微手術(laryngomicrosurgery, LMS)切除腫瘤和化療,並於門診追蹤。手術後一年聲音沙啞及喉部不適之症狀復發並惡化,經喉鏡檢查發現聲門下有腫瘤樣潰瘍腫塊(subglottic fungating mass)。因此懷疑喉癌復發,並安排頸部及頭部電腦斷層進行後續檢查。
2012-05-31 08.30.26 pm


經手術治療後配合化療並於門診持續追蹤,翌年有聲帶麻痹之症狀出現,經檢查後發現雙側聲帶下有不平整面之腫瘤復發,因此安排頸部及頭部電腦斷層評估後進行喉部切除手術(laryngectomy),以及胸大肌皮瓣缺損重建(pectoralis major myocutaneous flap (PMMCF) reconstruction)
2012-05-31 08.31.23 pm

手術示意圖
2012-05-31 08.31.41 pm
2012-05-31 08.31.53 pm

結語
雖然在耳鼻喉科的頭頸部腫瘤中,喉癌僅佔7%,低於佔第一位的鼻咽癌以及第二位的口腔癌,但因喉部為呼吸的必經之處,又是人類的發聲器官,影響生活品質非常大,實在不容我們忽視。

參考資料

中國醫藥大學醫學影像學習園地
Wikipedia
維基百科
行政院衛生署
Harrison’s internal medicine 18e
Diagnostic imaging by Armstrong 6e
Robbin’s Pathologic Basis of Disease 8e
http://www.cancertrialshelp.org/blog/?page_id=1577