半月板撕裂 | 醫學影像學習園地

半月板撕裂 Meniscus tears

/ 胡育誠 王輔翊 陳怡臻 黃晟維

解剖學

半月板(meniscus)是介於股骨(femur)和脛骨(tibia)之間的纖維軟骨結構(fibro-cartilaginous discs),可分為內側半月板和外側半月板兩部分,在兩個半月板之間是以纖維層(fibrous layer)阻隔開。
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MRI-PDFS的冠狀切面(sagittal plane)上,正常的半月板是黑色均質的三角形(白色箭頭)
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病因學

造成半月板損傷的常見原因可分為創傷性(traumatic)以及退化性(degenerative)兩種,以下為較詳細的介紹:
1. 創傷性:
發生在原本健康正常的半月板,多由扭傷(twisting injury)-在負重的情形下扭轉膝關節的角度,因而過度伸張(hyperextension)或形成巨大的內、外翻旋轉應力(valgus/ varus rotary stress) 而造成。常見於年輕人,尤其是從事美式足球、足球或籃球等,需要做出許多突然改變速度與前進方向動作的運動員。好發位置為較邊緣處,造成縱向撕裂(Longitudinal tears),常伴隨十字韌帶的損傷。
2. 退化性:
較常見於年長者,因退化性關節炎(osteoarthritis)等疾病造成半月板磨損嚴重,而在受到輕微外力時破裂或自發性破裂。由於是漸進性的損傷,破裂的位置與形狀較不固定且複雜,因此較不易修補。

分類- O'Connor classification

1. Longitudinal tears(
圖一):常發生於創傷性半月板損傷,必會和半月板的邊緣平行。長短不固定,當長度足夠時常會造成一小塊可移動的斷片。
(1). Bucket handle tears(
圖二):屬於比較嚴重的狀況。當裂縫很大,裂開的部分會往中間掉時如此特稱,有時裂開的小片半月板甚至會掉入intercondylar notch
(2). Peripheral tear
:裂痕位於富含血管的meniscocapsular連接處,因此當可行時要盡快修復。
2. Horizontal tears
:常見於年老的病患,由剪力(shear)造成,會把半月板被分成上下兩片。較常出現於內側半月板的後半部,或是外側半月板的中間部位。許多較複雜的破裂(Flap tears)是從這種裂痕衍生的。
3. Oblique tears(
圖三):從半月板的內緣斜裂到半月板的中間。
4. Radial tears(
圖四):和oblique tears類似,但裂痕垂直於半月板的邊緣。
(1). Complete
:從半月板的內緣裂到周邊,幾乎使半月板斷成兩半。
(2). Incomplete
:沒有裂到半月板的周邊部位。
(3). Parrot-beak tear
:在incomplete的裂痕的末端出現平行於半月板邊緣的裂痕。
5. Variations
(1). Flap tears(
圖五):外觀和oblique tears類似,但實際上是由horizontal tears的裂縫翻開造成,所以會有水平方向的裂痕。
(2). Complex tears
:裂痕的特性不只一種,甚至可以囊括上面所有種類。由慢性半月板疾病造成。
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症狀與徵候

1.
痛感,當做出造成半月板破裂的動作,如轉身造成關節垂直長軸的滑動時。
2.
膝關節運動不順暢或類似錯位的感覺。
3.
半月板破裂有時會出現Baker’s cyst,此類cyst也有機會自行吸收。

身體檢查之表現

1.
關節滑液腔有腫大、積液。
2.
關節的活動度受限制。
3.
請病人蹲下時膝關節出現不穩的情況。
4. Mcmurray test (+), Thessaly test (+)
或其他檢查positive

影像學

1.
平面放射影像: X光的sunrise, tunnel, postero-anterior, and lateral view
Ottawa Knee Rule建議照 X-ray的適應症如下:
(1). 年紀大於55歲。
(2). Patella
的不適感(不包含其他骨性的不適)
(3). Fibular head
的不適感。
(4).
膝關節屈曲90度時出現不穩定。
(5).
病患本身沒有跛行,卻於雙腳間交換負重物重心時出現膝關節不穩定。
2.
超音波:對診斷具有約83%~86%的敏感度,但確切的效果仍有待商確。
3. MRI
:是用於確診半月板破裂最精準的影像,但除非有動手術的考量或者病患本身年紀比較大,不然是不建議照MRI的。

案例一:左膝posterior horn of medial meniscus tear
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案例二:36y/o男性,左膝內側半月板出現bucket-handle tear
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案例三:30y/o男性,因跌倒造成右膝內側半月板出現bucket-handle tear
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案例四:左膝posterior horn of lateral meniscus tear
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案例五: 25y/o L't lat. meniscal tear
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案例六: 61y-o R't med meniscal cyst & tear
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診斷

通常由病患的主訴、PE的發現與病史詢問,即可做出半月板破裂的診斷,需要進一步確診以及評估手術則可以使用關節腔鏡或MRI得出影像。
另外在年紀比較大的病人,osteoarthritis常是造成半月板破裂的原因,甚至比肇因於關節退化的半月板破裂還要常見,所以遇上老年的病人,還要再多 rule out osteoarthritis

治療

1.
如果是小而穩定的破裂,可以不必手術;如果是有症狀,大而不穩定的破裂,則考慮部分半月板切除(partial menisectomy)或半月板修補。
2.
半月板之內緣三分之二並無血管支配(avascalar zone),因此對於內線之各種撕裂,如flap tear, bucket handle tear 等宜施予部分半月板切除(partial menisectomy),將半月板之邊緣修平,避免再有卡住不動之現象。
3.
外緣三分之一之半月板則有血管支配,因此如果情況許可,對於這些邊緣型撕裂(peripheral tear)可施予半月板修補手術。

預後

在部分半月板切除(partial menisectomy)並保留半月板邊緣,研究顯示在4年追蹤有92%的病人有良好的預後,12年追蹤有78%的病人有良好的預後。而影響不佳的預後是主要決定在是否有關節軟骨的傷害。

參考資料

1. Uptodate: Meniscal injury of the knee.
2. Uptodate: Traumatic causes of acute knee pain and injury in the young athlete.
3.
骨科陳志華醫師官方網站:http://www.afa-sport.com.tw/contentbypermalink/70f394c2f3f25ef548256d850046aa49
4. Procedures consult: Full Details for Arthroscopic Meniscectomy.
5. Keith L. Moore et al. 2009. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed.
6.
感謝陳潓誼醫師提供病例及指導。