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毛毛樣血管疾病 Moyamoya disease

文/ 林郁珊 黃沛錞 陳郁安 陳建銘

定義

毛毛樣血管疾病(Moyamoya disease)為一種慢性進行性腦血管閉塞疾病,是因顱內大血管(內頸動脈)狹窄或閉塞,導致小血管代償性生長,異常毛細血管亂成一團,形成煙霧狀構造而稱之。

流行病學

起初發現主要在亞洲人較多,經研究觀察顯示,很多種族包括美國和歐洲人種也是罹患此病的族群。此病的發生率在年齡分布上有兩個高峰,在台灣,16歲以下兒童佔約26%,發病年齡約在9~10歲,成人的好發年齡則為3040歲。

臨床症狀

毛毛樣血管疾病之臨床症狀表現,在不同病患上可能不盡相同,必須視其內頸動脈狹窄的嚴重度而定。不過大致而言可區分為四類型:顱內出血型、腦梗塞型、腦短暫性缺血型以及癲癇型。其表現與發病年齡有關,成年患者多呈現顱內出血症狀,10歲以下兒童早期則以腦短暫性缺血及癲癇等症狀為主。顱內出血型患者的症狀以突發性頭部劇痛為主,較具危險性。腦短暫性缺血患者的症狀以短暫而反覆發作的半身偏癱為主,常伴隨肢體抽搐之癲癇症狀。

病理發現

血管狹窄主要發生在內頸動脈遠端,而且常涉及前大腦動脈和中大腦動脈的近端。病理分析發現,受影響的血管並不表現動脈硬化或發炎反應等變化,反而是平滑肌細胞增生和血管腔血栓才是主要造成血管阻塞的原因。

鑑別診斷

一般診斷是在核磁共振血管顯影上看到內頸動脈終末端狹窄或阻塞,以及看到基底核有不正常血管聚集成網絡。不過必須排除下列疾病:
1.
動脈硬化(arteriosclerosis)
2.
自體免疫疾病
3.
腦瘤
4.
唐氏症
5.
頭部外傷
6.
神經纖維瘤(neurofibromatosis)
7.
腦膜炎(meningitis)
以上這些疾病都有可能在血管造影上出現moyamoya vessels,但是這些只能稱作為moyamoya phenomenon或是moyamoya syndrome。一般來說,只有moyamoya vessels卻沒有其他risk factors的病人才會被歸類在Moyamoya disease;若是有其他associated conditions時,就列入moyamoya syndrome的範疇。

診斷標準

1.
MRA上看到:內頸動脈終端、前大腦動脈與中大腦動脈進端,有狹窄(stenosis)或阻塞(occlusion)
2.
MRA上的基底核部分看到有異常的血管網路,若用腦部MRI則可在同樣的位置看到multiple flow voids
3.
通常會雙側侵犯,但若只有單側阻塞,還是要考慮有Moyamoya disease的可能。
4.
必須排除其他疾病:arteriosclerosisautoimmune diseasebrain neoplasma history of cranial irradiationDown syndromehead traumaneurofibromatosismeningitis

影像學

CTMRI是用來看大腦是否出現梗塞或出血之非常重要的檢查,而血管攝影可用來看circle of Willis的血管是否有狹窄或阻塞。Transcranial Doppler ultrasonography則是被用於分析顱內血行動力學及大血管狹窄狀況的一種非侵入性方式。

1. CT

如果發生梗塞,較輕微的毛毛樣血管疾病(例如:Suzuki stage 1 or 2),梗塞的部位主要侷限於subcortical structures,而較嚴重的期別(例如:Suzuki stage 3 or higher)則主要會產生cortical lesions;此外,在疾病的慢性變化過程,血液容積的流失也會引起腦溝擴張、局部腦室擴大的情形。然而,若是發生腦實質出血的狀況,則較常見於基底核、視丘、或是腦室系統,少見於cortical或是subcortical regions
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2. MRI

是主要用來偵測腦中小的或急性的缺血性病灶最好的方法,特別是diffusion and perfusion MR techniques,在基底核與視丘位置,擴張的側枝循環血管會以點狀的流空(punctate flow voids)呈現,這是腦部MRI主要診斷毛毛樣血管疾病最實際的依據。
Gradient echo (T2*) MRI sequences
則可用來偵測沒有症狀的大腦微小出血。在fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) images and post contrast T1 images,可能因為側枝循環流到leptomeningeal anastomosis,而可以看到亮亮的線狀結構(linear pattern)出現在軟腦膜(leptomeninges)和血管周圍(perivascular spaces),由於很像攀在石頭上的常春藤,因此又稱為「ivy sign」。
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3. 血管造影:
MRA
CTA都是非侵入性診斷毛毛樣血管疾病的一種方法,主要可以看到內頸動脈遠端以及circle of Willis的狹窄或阻塞,在基底核的地方也可看側枝循環用的「moyamoya vessels」,不過MRA對微小的血管阻塞較傳統的腦血管造影(conventional cerebral angiography)不敏感。
儘管傳統的腦血管造影(conventional cerebral angiography)已經不如MRA常見,但是它仍是診斷毛毛樣血管疾病的黃金標準(gold standard)
血管造影在毛毛樣血管疾病主要的特點是:第一,雙側遠端內頸動脈、前大腦動脈和中大腦動脈的起始端出現狹窄或閉塞;第二,在基底核出現異常的血管網路或moyamoya vessels

Suzuki stages:根據血管造影,毛毛樣血管疾病可被分成六個期別,如下:
Stage 1 –
只有頸動脈分岔的地方有狹窄。
Stage 2 –
開始有煙霧(moyamoya)狀態,主要的大腦動脈也擴張。
Stage 3 –
煙霧(moyamoya)的感覺越來越集中,前大腦動脈與中大腦動脈的血流量減少。
Stage 4 – moyamoya vessels
變小(minimization),近端的後大腦動脈也受到影響。
Stage 5 – moyamoya vessels
減少(reduction),主要的幾條大腦動脈也都不見了。
Stage 6 – moyamoya vessels
消失,大腦循環完全只依靠外頸動脈系統(external carotid system)

DSA影像

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3D TOF MRA
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4. Hemodynamic studies

Transcranial Doppler ultrasonography (TCD)
測量血流速度變化來評估circle of Willis血行動力學。由於血流速度和血管直徑成反比,若TCD偵測到局部血流速度上升時,表示那個地方的血管可能有狹窄或堵塞,所以TCD常常被用來初始評估毛毛樣血管疾病的嚴重度,或是用來追蹤長時間的血流變化。

5. 其他評估方法:
(1). Perfusion CT
(2). Xenon-enhanced CT
(3). Perfusion-weighted MRI
(4). Positron emission tomography (PET)
(5). Single-photon emission CT (SPECT) with acetazolamide challenge

治療

因為位在大腦深部,要直接把毛毛樣血管疾病的腦血管切除在目前的醫療技術上來說是非常困難的事情。因此要治療毛毛樣血管疾病,目前最常用的就是大腦血管重建(吻合)手術,分為直接以及間接兩種:

1. 直接吻合術是指淺顳動脈與中大腦動脈接合術:superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis,簡稱STA-MCA anastomosis
2.
間接吻合術可包括:
(1).
腦腦膜淺顳動脈吻合術(encephaloduroarteriosynangiosis, EDAS):最為常用。
(2).
腦與肌瓣吻合術(encephalomyosynangiosis, EMS):國外有病例報告,因EMS帶入顳肌做吻合,術後可能因顳肌收縮引發新的癲癇。
(3).
腦淺顳動脈吻合術(encephaloarteriosynangiosis, EAS)、腦筋膜骨膜吻合術(encephalogaleoperiosteosynangiosis, EPGS)、腦膜反折術(duropexy)、多鑽孔術(multiple burr hole surgery):這些手術適用於沒辦法做STA-MCA anastomosisEDASEMS之患者。

治療前會先測定血流,腦血管攝影再決定治療。目前來說,大部分的手術會合併使用STA-MCAEDAS兩種方法治療患者來達到較佳的效果。

直接型吻合術是最快見效的手術。一旦吻合成功,血流立即暢通,不用等待。一般而言,如果血管直徑超0.5mm,在技術的層面上可以進行直接吻合術。而成人患者血管較兒童粗,理論上適合進行直接吻合術。然而,直接吻合術有以下的考量:
1. 進行手術的神經外科醫師需要有純熟的技巧及經驗。
2.
如果沒有接通,淺顳動脈就會形成血栓而阻塞,無法再使用。
3.
有些毛毛樣血管疾病成人患者因長期腦血流不足,造成腦內血管狹窄,所以雖然是成人,其血管管徑反而非常窄或條件差,因此接合效果會不理想。
4.
直接吻合術術中需要用到抗凝血劑,會增加腦出血的機會。因此如果最近病人中風過,則不適合進行直接吻合術。
5.
直接吻合術術後為了保持血流暢通,傷口處之包紮不適合外加壓力,因此會因為腦脊髓液外漏而造成皮下腦脊髓液堆積或傷口癒合不良甚至感染。
6.
偶有會有在血管接合處形成假性動脈瘤的可能,未來這個假性動脈瘤可能會破裂造成腦出血。
7.
有的病人因為直接吻合術成功,帶入腦部的血流一下子太多,有腦部血流過度灌流的風險。

至於間接吻合術,沒有上述直接吻合術的缺點,卻需費時12個月才會長出新生血管,大約3個月後趨於穩定。也就是說術後前面12個月並沒有保護作用,患者原本的症狀有可能持續發生。

患者經過腦血管重建手術後,腦短暫性缺血及癲癇等症狀大部分會消失。智能及肢體的運動障礙亦可能獲得改善。日本的研究,約70%毛毛樣血管疾病的患者的預後良好。如果發生在兒童身上約有37.5%的兒童智能會受到影嚮,無法應付正常學校教育。以發病年齡為6歲以下的兒童、己造成腦栓塞、及較廣泛動脈血管阻塞之患者,預後較差。毛毛樣血管疾病也常因大腦缺血而發生症狀,也就是TIA(transient ishemic attack)。如果能夠早期治療,幾乎可以和正常人一樣的生活,當然神經外科手術醫師的經驗以及技巧也是一個關鍵。

參考資料

1. Nijasri Charnnarong Suwanwela, MD. Moyamoya disease: Etiology, clinical features, and diagnosis. 2012 UpToDate.
2. Nijasri Charnnarong Suwanwela, MD. Moyamoya disease: Prognosis and treatment. 2012 UpToDate.
3. Adrian K. Dixon, Ronald G. Grainger, David J. Allison. Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed. 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier.
4. Mayo Clinic- Diagnosis and treatment - http://www.mayoclinic.org/moyamoya-disease
5. Moyamoya Disease - http://en.wikipedia.org/wiki/Moyamoya_disease
6. 台灣疾病資料庫- 毛毛樣血管疾病 Moyamoya disease - http://www.genes-at-taiwan.com.tw/genehelp/database/disease/Moya%20Moya%20disease_940817.htm
7. 台北榮總兒童神經外科 - http://homepage.vghtpe.gov.tw/~pns/
8. Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery Anastomosis - http://www.moyamoya.com/journals/sta-mca.html