外傷嚴重度分數-1 | 醫學影像學習園地

外傷嚴重度分數(Injury Severity Score, ISS) - Part 1/2

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簡介

1. 發展:Baker et. al.在西元1974年由簡易外傷分數(Abbreviated Injury Scale, AIS)發展出一套用來評估外傷嚴重度及預後的計算方法,稱為外傷嚴重度分數(Injury Severity Score, ISS)
2. 目的與使用時機:由於傷患剛受傷時狀況未明,任何小誤差都可能導致ISS偏差,所以不適合用在事故現場評估檢傷,但當傷患徹底檢查治療後,可藉以準確估算該患者的 morbidity、死亡率與住院時間。
3. 計算方式:根據1990年版簡易外傷分數(AIS),將身體分成六個解剖區域:頭頸(Head/Neck)、顏面(Face)、胸部(Thorax)、腹部(Abdomen)、肢體(Extremity) 及外觀軟組織(External)
(1) 步驟一:依損傷嚴重程度評分,每個解剖區域只挑選最嚴重的創傷分數(AIS分數最高者),再選取最高分的三個區域來計算,只能選三個。
(2) 步驟二:ISS = 三個最高AIS分數(最嚴重創傷)平方的總合
【例】:頭頸2分,顏面1分,胸部4分,腹部3分,肢體2分,外觀軟組織2
→ISS = 42+32+22=16+9+4=29
(3) 討論:ISS分數最低 0分,最高 75分。而75分有三種可能:
a. 有33個以上區域之AIS分數為5分,52+52+52= 75.
b. 只要有一個區域AIS分數為6分,ISS一律為75.
c. 到院前死亡,ISS一律為75
4. 預後:
(1) ISS < 9
分為輕度外傷,ISS 9-15分為中度外傷,ISS > 16分為嚴重外傷(可申請重大傷病卡)
(2) Bull(1975
)發現ISS分數、死亡率與年齡之相關性,以下約有 50% 死亡率:
a. 15-44
歲,ISS=40
b. 45-64
歲,ISS=29
c. >65
歲,ISS=20
5.
以下特別著墨於chest AIS的影像學檢查部分。
[註]以下分類是依據中國醫藥大學附設醫院住院系統來分類,其中粗線內又將內容稍加做分門別類稍加做整理,並無礙於分數之計算。

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軟組織

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6
: 複雜性心肌撕裂傷或胸部嚴重壓傷(crush injury)
註:按AIS的精神,六分的情況患者到院生命現象極不穩定,難以做CTMRI

複雜性心肌撕裂傷
定義:難以修補心肌撕裂傷或心臟破裂>50%
表現:患者常見的胸部損傷是胸骨碎裂、心包膜損傷合併心臟脫疝,縱隔積血或血胸、氣胸、連迦胸、心包膜填塞等,常在短時間內因大量失血死於休克。
若看見心包膜撕裂則很有可能心肌受損,但心肌受損不一定會有心包膜撕裂

胸部嚴重壓傷(crush injury)
受傷機轉:常是胸部或上腹部遭到重壓,最常見是在車禍現場,尤其是被拋出車後再被輾過。
表現:患者常見的胸部損傷是血胸、氣胸、連迦胸等,當然骨盆骨折、橫膈破裂等也都有可能。
併發症:這類患者可能會有創傷性窒息traumatic asphyxia,是胸、上腹部突然受到嚴重擠壓損傷時,反射性地引起呼吸停止的一種症狀。典型表現是結膜下出血或是紅點、臉部水腫和藍紫色。

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肋骨、胸骨

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肋骨骨折

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簡介
1.
肋骨骨折在胸部傷中約占61%~90%。
2.
肋骨骨折多發生在第49肋骨:
(1)
13肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折
(2)
810肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上,有彈性緩沖,骨折機會減少
(3)
1112肋為浮肋,活動度較大,甚少骨折。
但是,當暴力強大時,這些肋骨都有可能發生骨折。
3.
骨折大致可分為以下幾種:
(1)
單根肋骨骨折:僅有1根肋骨骨折。
(2) 多發性肋骨骨折:2根或2根以上肋骨骨折肋骨骨折,可以同時發生在雙側胸部。
(3) 每肋僅一處折斷者稱為單處骨折,有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。
(4)
序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合併多根肋軟骨骨骺脫離或雙側多根肋軟骨骨折或骨骺脫離,則造成胸壁軟化,稱為胸壁浮動傷,又稱為連枷胸。

如何確立診斷
可經由胸部X光片確立診斷。亦可確定有併發症產生,可能的合併症有下列幾項:
1.
1至第3根骨折,常有氣胸、氣管及大血管的傷害。
2.
4到第9根骨折,可能有連枷胸、血氣胸及肺部挫傷。
3.
1012根骨折,除了引起氣胸外,比較可能導致肺部挫傷,肝、脾及腎等內臟的傷害。


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氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸;血胸

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氣胸
1.
氣胸指的是不論任何原因氣體跑到pleural space內,稱之為氣胸,依發生原因分類如下圖:
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2.
當身體的pleural space堆積空氣,導致原本呈現費壓得pleural space壓力上升,上升的壓力壓迫讓肺臟的通氣受到限制,使得病人出現呼吸困難(80%~100%)、胸痛(75%~90%)的症狀,有時會有乾咳(25%~35%)和端坐性呼吸困難的症狀,當症狀嚴重影響血液動力學時,我們稱作tension pneumothorax,需要緊急處理。(後方詳述)

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張力性氣胸
Tension pneumothorax為一種立即致命的情況,必須與cardiac tamponadedifferential diagnosis,在診斷張力性氣胸時是不可以用chest radiographs的,不是因為無法診斷,而是因為情況緊急,不容許有時間照X光,所以我們必須用PE就辨別出來,可以簡單以tension pneumothorax會出現單側呼吸音消失、同測胸部扣診hyper-resonnance來和cardiac tamponade來分辨,但當出現tension pneumothoraxX光時我們還是必須學會如何辨認,典型的tension pneumothorax如下:

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開放性氣胸
1.
引起開放性氣胸原因為胸部創傷,常見於車禍傷、槍傷、爆炸物傷造成胸壁缺損,胸膜腔和外界溝通,使空氣經胸部傷口、肺、氣管和食管破裂口或軟組織缺損出,隨呼吸自由進出胸膜腔,造成正常負壓消失。
2.
開放性氣胸造成胸膜腔正常負壓消失,可引起以下兩種主要的病理生理改變:
(1)
通氣障礙:傷側肺可完全萎陷,縱隔推移至對側,壓迫健側肺,通氣不足,塌陷肺泡區域的血液不能氧合,肺動、靜脈分流增加,引起全身缺氧及二氧化碳蓄積。吸氣時傷側肺內部分殘氣吸入健側肺內,呼氣時健側肺部分殘氣進入患側肺內,稱為縱隔撲動。加重缺氧及二氧化碳滯留。
(2)
循環障礙:胸膜腔內負壓消失影響靜脈迴流,縱隔撲動引起腔靜脈和右心房連接處間隙扭曲,可進一步減少回心血量,引起循環障礙。

血胸
1.
定義:因鈍器撞擊或穿刺造成胸腔內結構損傷與出血,血液積留在肋膜腔內,造成所謂的血胸。若最初引流超過1500毫升的出血或是最初引流超過1000毫升,且持續4小時超過200毫升出血,則視為大量血胸,須執行緊急的胸廓切開術。

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2.治療
(1) 給予氧氣。
(2)
建立靜脈輸液(Crystalloids或血液製品)。
(3)
準備插入大號(36號)胸管。
(4)
考慮自體輸血術。
(5)
考慮執行緊急的胸廓切開術


氣縱隔腔、血縱隔腔

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氣縱隔腔
1.
分類:根據縱隔內氣體的來源部位可將縱隔氣腫的發病機制歸納為以下幾類。
(1)
肺泡壁破裂:肺泡壁因肺泡內壓急劇上升或因其他疾病而發生損傷破裂即可導致氣體由肺泡內進入肺間質,形成間質性肺氣腫;氣體再沿肺血管周圍鞘膜進入縱隔。
(2)
縱隔內氣道破裂:最常見於胸外傷患者。
(3)
食管破裂:包括劇烈嘔吐致食管破裂,食管外傷,內鏡檢查損傷食管,食管痙攣阻塞而致近端破裂,異物損傷食管,食管癌腫瘤組織壞死,食管手術後瘺等。
(4)
頸部氣體進入縱隔:如氣管切開術後、甲狀腺手術後、扁桃體切除術後等,空氣自頸部創口進入皮下組織聚積,沿頸深筋膜間隙即可進入縱隔內。
(5)
腹腔氣體進入縱隔:胃腸穿孔、人工氣腹術等情況下,腹腔內氣體可沿膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏鬆結締組織進入縱隔。
(6)
其他:尚有部分縱隔氣腫患者臨床不能確定其氣體來源部位及病因。

2.
癥狀:縱隔氣腫的癥狀輕重不一,主要與縱隔氣腫發生的速度、量的多少、是否合併張力性氣胸等因素有關。
(1)
少量積氣患者可完全無癥狀,僅于胸部X光片上見到縱隔氣腫的徵象。
(2)
積氣較多、壓力較高時,患者可感胸悶不適,咽部梗阻感,胸骨後疼痛並向兩側肩部和上肢放射。
(3)
縱隔內大量積氣或合併有張力性氣胸者,臨床表現危重,嚴重呼吸困難,煩躁不安,意識模糊甚至昏迷,發紺明顯,若不及時搶救可很快危及生命。

3.
身體檢查:可發現頸部皮下氣腫,嚴重者皮下氣腫可蔓延至面部、胸部、上肢,甚至蔓延至腹部和下肢。皮膚黏膜發紺,呼吸困難。病情嚴重者血壓下降,脈搏頻數,頸靜脈怒張,心尖搏動不能觸及,心濁音界縮小或消失,心音遙遠,約半數患者可於心前區聞及與心搏一致的喀噠聲(Hamman’s sign),以左側卧位時較為清晰。合併有張力性氣胸者尚可見相應症狀。

4.
胸部X光檢查:對明確縱隔氣腫的診斷具有決定性的意義。
(1)
於後前位(PA view)時可見縱隔胸膜向兩側移位,形成與縱隔輪廓平行的高密度線狀陰影,其內側與縱隔輪廓間 為含氣體的透亮影,通常在上縱隔和縱隔左緣較明顯,上述徵象應與正常存在的縱隔旁狹窄的透亮帶(Mach band)相區別,其鑒別要點在於Mach band的外側並無高密度的縱隔胸膜影。
(2)
此外,部分患者尚可在胸主動脈旁或肺動脈旁發現含氣透亮帶。嬰兒在縱隔內氣體量較多時可顯示胸腺輪廓。在側位(Lateral view)時表現為胸骨後有一增寬的透亮度增高區域,將縱隔胸膜推移向後呈線條狀陰影,心臟及升主動脈前緣與胸骨間距離增大。X光片檢查尚可清晰地顯示同時存在的氣胸以及下頸部和胸部皮下氣腫。

5.
胸部CT檢查:因不受器官重疊的影響,對縱隔氣腫顯示較清楚,尤其是當縱隔內積氣量較少,比X光片更容易識別。

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6.治療:
(1) 縱隔氣腫的治療關鍵在於採取積極措施控制原發疾病,如控制哮喘發作以緩解氣流受限,對外傷所致氣道損傷應及早進行手術治療。
(2)
對氣管切開術後併發的縱隔氣腫應立即拆除皮膚和皮下組織縫線,使氣體可外溢。
(3)
對合併氣胸的縱隔氣腫患者應儘早施行胸管引流,許多患者隨著胸腔內壓力下降,縱隔氣腫的程度亦可明顯減輕。
(4)
在症狀較為嚴重時,須給予氧氣提升血氧,以解決組織缺氧情形。
(5)
對縱隔氣腫本身應根據積氣量多少和臨床癥狀輕重決定治療方案。
A.
對積氣量少,癥狀不明顯者不需特殊治療,氣體在12周內常可自行吸收。
B.
對積氣量大,壓力高,致使縱隔器官受壓出現呼吸循環障礙者,可經胸骨上切口行排氣減壓術。
C.
伴有大量皮下氣腫者可行多部位針刺排氣或小切口排氣。酌情使用抗生素以預防或控制感染。
(6)
縱隔內大量積氣或合併有張力性氣胸者,會出現嚴重呼吸困難,煩躁不安,意識模糊甚至昏迷,發紺明顯,若不及時搶救會在短時間內危及生命。
血縱隔腔

1.
病因:主要原因是由外傷而造成血管或組織的損傷,諸如:心臟鈍傷、胸部鈍張、胸主動脈破裂、縱隔穿透傷等,進而造成縱隔腔的積血。也有少數自發性縱隔積血的案例。

2.
癥狀:縱隔積血的癥狀輕重不一,主要與縱隔積血發生的速度、量的多少等因素有關。若出血破入胸膜腔可出現血胸的情形。
(1)
少量積血患者可完全無癥狀,僅于胸部X光片上見到縱隔積血的徵象。
(2)
積血較多、壓力較高時,患者可感胸悶不適,咽部梗阻感,胸骨後疼痛並向兩側肩部和上肢放射。
(3)
縱隔內大量積血或合併血胸的臨床表現會較為嚴重,嚴重呼吸困難,煩躁不安,意識模糊甚至昏迷,發紺明顯,若不及時搶救可很快危及生命。

3.
身體檢查:可發現皮膚黏膜發紺,呼吸困難。病情嚴重者血壓下降,脈搏頻數,頸靜脈怒張,心尖搏動不能觸及,心濁音界縮小或消失,心音遙遠。

4.
檢查:
(1)
胸部X光檢查為常規方法在縱隔少量出血時常無異常發現,大量出血時可見縱隔影增寬,外緣變直。局限性血腫可表現為突入肺野的結節影。在X光下診斷縱隔積血主要與心包積液相鑒別,前者立(PA view)、臥位(AP view)時上縱隔變化較大,而後者上縱隔增寬主要是腔靜脈回流受阻所致,隨體位變化不大。
(2)
胸部CT檢查可顯示病變部位和毗鄰關係,可明確診斷。
(3)
超音波檢查也可檢查出縱隔腔是否有積血的情形。

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胸壁、胸骨或肺挫傷與連枷胸

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簡介
1.
胸壁軟組織損傷是指胸壁的皮膚、皮下組織、胸肌及肋間組織在外力的作用下造成的機械性損傷,占胸部損傷的40%60%。表淺的軟組織損傷如擦傷、挫傷等,一般在臨床上無重要性,但是如果發生廣泛挫裂傷或穿透傷,就可產生嚴重的影響。
2.
胸壁軟組織損傷按其皮膚有無破裂有開放和閉合性之分。開放性損傷中根據胸壁傷口與胸膜腔或與縱隔有無相通又分為穿透傷和非穿透傷。嚴重者可引起呼吸和循環功能障礙,如不及時有效處理,可導致病人迅速死亡。

連枷胸
1.
連枷胸無合併肺挫傷:造成連枷胸的主要原因是鈍器傷害者,引起相鄰三根以上肋骨骨折,而且每根肋骨骨折處有兩個以上,造成此部分胸壁變得不穩固,不能像正常呼吸一樣吸氣時胸壁上升,吐氣時胸壁下降;相反地形成呼氣時胸壁凸出,而吸氣時胸壁凹陷的奇異呼吸運動(paradoxical respiratory movement)

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2.連枷胸合併肺挫傷:由於重度的鈍擊胸壁所致的連枷胸和肺挫傷,常會因疼痛而使得換氣量不足。雖然呼吸費力度增加,但仍會因肺挫傷而造成低血氧的現象。

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3.兩側槤枷胸或<15歲合併連枷胸:
(1) 通常造成兩側槤枷胸的創傷機轉要比單側槤枷胸來的嚴重,通常易合併有肺挫傷、氣胸或血胸,若無緊急處理,有相當高的死亡機率。
(2)
小孩的骨骼較大人柔軟,有可能在沒有骨折的情形下卻有嚴重的內臟傷害,同時孩童肋骨骨折的機會也比成人少,但如果有骨折現象則代表著遭受過嚴重的創傷。

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