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19屆醫學營全體幹部,誠摯歡迎你的加入!

網路報名

19th醫學營網路報名表
報名期限至4月24號
除打 * 外皆為必填項目

中文姓名: 性別:男 女
英文拼音: 身分證字號:
生日:民國年/ 月/ 日       血型:
就讀學校:(縣/市) (校名)

               年級  第類組
聯絡電話:(
行動電話:
電郵地址:
(郵遞區號)通訊地址:(
監護人姓名: 關係:
緊急聯絡人姓名:
緊急聯絡人電話:
保險受益人姓名:
特殊身體狀況:

 (若有,請務必填寫,以便緊急醫療處理)
*專長興趣:
T-shirt 尺寸: S  M L 2L  其他    尺寸表
      其他:
(請確實填寫,恕不更換)
飲食習慣: 葷  素 是否有實驗衣: 是  否
個人照:
(照片必須是 GIF 或 JPG 格式)

  

提交後可至簡易報名查詢系統確定是否報名成功

*提交後的黑幕為正常現象
如有報名問題請mail至 cmumedcamp@gmail.com